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SEGNALAZIONE FARMACI MANCANTI NELLA RETE DI DISTRIBUZIONE

farmacista

SCHEDA SEGNALAZIONE EX. ART. 50 105 , COMMA 3 BIS D.LGS 219/2006

FARMACI MANCANTI

Farmacia segnalante

Codice asl della farmacia *

Asl di appartenenza *

Nome del L.R: *

Cognome del L.R. *

Ragione sociale della Farmacia *

Indirizzo farmacia *

Comune *

Indirizzo email *

Numero telefonico/Cellulare *

+1

P.I. *

Farmaco non reperibile

Aic e Nome Farmaco *

Azienda titolare AIC *

Data Ordine *

Primo Distributore Intermedio contattato

Denominazione Ditta *

Indirizzo *

Telefono *

E-Mail distributore *

Secondo Distributore Intermedio contattato

Denominazione Ditta *

Indirizzo *

Telefono *

E-Mail distributore *

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